อากาศเมื่อเข้าสู่ปอดจะไปอยู่ในถุงลม ซึ่งมีลักษณะกลมคล้ายลูกองุ่น ซึ่งปอดต่ละข้างจะมีถุงลมข้างละ 150 ล้านถุง แต่ะถุงมีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางไม่ถึง 0.1 มิลลิเมตร ถุงลมทุกอันจะมีหลอดเลือดฝอยมาห่อหุ้มไว้ การแลกเปลี่ยนแก๊สคาร์บอนไดออกไซด์ ออกซิเจน ไนโตรเจน และไอน้ำ ผ่านเข้าออกถุงลมโดยผ่านเยื่อบางๆของถุงลม
เลือดจากหัวใจมาสู่ปอด เป็นเลือดที่มีออกซิเจนต่ำ คาร์บอนไดออกไซด์สูง เมื่อมาสู่ถุงลมจะมีการแลกเปลี่ยนแก๊สโดยออกซิเจนในถุงลมจะแพร่เข้าสู่เส้นเลือด ขณะเดียวกันคาร์บอนไดออกไซด์ในเส้นเลือดจะแพร่เข้าสู่ถุงลม แล้วขับออกทางลมหายใจออก
อวัยวะในระบบทางเดินหายใจ
1.รูจมูก (Nostrill) เป็นทางผ่านเข้าของอากาศ
2.ช่องจมูกหรือโพรงจมูก (Nasal cavity) เป็นโพรงที่ถัดจากรูจมูกเข้าไปซึ่งติดต่อกับคอหอย ที่โพรงจมูกจะมีขนเส้นเล็ก ๆ และต่อมน้ำมันช่วยกรองและจับฝุ่นละอองไม่ให้ผ่านลงสู่ปอด นอกจากนี้ที่โพรงจมูกยังมีเยื่อบุจมูกหนาช่วยให้อากาศที่เข้ามามีความชุ่มชื้น
3.คอหอย (Pharynx) เป็นบริเวณที่พบกันของช่องอากาศจากจมูก ช่องอาหารจากปาก กล่องเสียงจากหลอดลมคอ
4.หลอดลม (trachea) เป็นหลอดยาวตรง มีกระดูกอ่อนเรียงเป็นรูปเกือกม้าติดอยู่ และการที่มีแผ่นกระดูกอ่อนจึงทำให้หลอดลมไม่แฟบลง
5.ขั้วปอด (Bronchus ) เป็นส่วนของหลอดลมที่แยกออกเป็นกิ่ง ซ้ายและขวาเข้าสู่ปอด
6.แขนงขั้วปวดหรือหลอดลมฝอย (Bronchiole) เป็นแขนงของท่อลมที่แยกออกไปมากมายแทรกอยู่ทั่วไปในเนื้อปอด ซึ่งจะไปสิ้นสุดที่ถุงลม (alveolus)
7.ถุงลมเล็ก ๆ ในปอด (alveolu ) ที่ผนังของถุงลมจะมีเส้นเลือดฝอยล้อมรอบอยู่มากมาย จึงเป็นแหล่งในการแลกเปลี่ยนก๊าซ ภายในปอดของคนมีอัลวิโอลัส (ถุงลมเล็ก ๆ )ประมาณ 300 ล้านถุง
การดูแลรักษาระบบทางเดินหายใจ
การดูแลเรื่องระบบทางเดินหายใจในระหว่างการกู้ชีพก็เพื่อคงปริมาณออกซิเจนในร่างกายให้เพียงพอและกำจัดแกสคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดให้ลดลง การช่วยหายใจในขณะกู้ชีพนั้นควรให้ปริมาณtidal volumeและอัตราการช่วยหายใจแก่ผู้ป่วยเหมือนกับการหายใจในคนปกติ การกู้ชีพสามารถช่วยให้มีปริมาณเลือดไปเลี้ยงทั่วร่างกายกลับคืนมาเพียง25-33%ของcardiac outputปกติเท่านั้น ซึ่งปริมาณเลือดที่น้อยเหล่านี้จะไปเลี้ยงสมองและหัวใจเป็นสำคัญ อย่างไรก็ตามเนื้อเยื่อทั่วร่างกายยังคงอยู่ในภาวะขาดออกซิเจนอยู่ เนื้อเยื่อที่ขาดออกซิเจนนี้จะเผาผลาญเพื่อสร้างพลังงานโดยไม่ใช้ออกซิเจนช่วยอันทำให้เกิดภาวะกรดคั่งในเลือดตามมา ระบบกรด-ด่างที่ผิดปกตินี้จะทำให้ร่างกายตอบสนองต่อยาและการช้อกไฟฟ้าที่หัวใจได้ไม่ดีนัก
การที่เราจะสามารถช่วยเหลือผู้ป่วยให้ประสบความสำเร็จ เราควรมารู้ความหมายและทำความเข้าใจกับคำเหล่านี้เสียก่อน คำว่า Airway and Breathing
ความหมาย
Airway หมายถึง ทางเดินหายใจทั้งส่วนต้น (upper airway) และส่วนปลาย ( lower airway) เมื่อเกิดปัญหาการอุดกั้นหรือเกิดพยาธิสภาพจากโรคทั้งทางด้านอายุรกรรมและศัลยกรรม จะทำให้มีผลต่อการหายใจ เกิดภาวะ hypoxia หรือหายใจลำบากมากหรือน้อยตามความรุนแรงของโรค
Breathing หรือ ventilation เป็นขบวนการที่นำ O2 จากอากาศเข้าสู่ปอด และ CO2 ถูกขับออกมาจากปอด เมื่อผู้ป่วยไม่สามารถหายใจได้ หรือหายใจไม่เพียงพอจากสาเหตุใดก็ตาม หลังจากเปิดทางเดินหายใจให้มี airway patency ดีแล้ว จะต้องให้มี ventilation เพื่อให้ปอดมีการแลกเปลี่ยนก๊าซไม่ให้เกิดภาวะ hypoxia
Definite airway ได้แก่ การใส่ท่อหายใจเข้าหลอดลมพร้อมทั้งมี cuff inflation และต่อท่อหายใจกับออกซิเจนเพื่อช่วยการหายใจได้ ประกอบด้วย 3 วิธีการคือ การใส่ orotracheal tube, nasotracheal tube และ surgical airway (คือ cricothyroidotomy หรือ tracheostomy
ขอบเขต
การดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุ ในส่วนที่เกี่ยวกับทางเดินหายใจ (airway) และความผิดปกติของการหายใจ (breathing) เป็นสิ่งสำคัญอันดับแรกที่จะต้องมี early detection และ definite care เพื่อป้องกันไม่ให้เกิด hypoxia1 การขาดออกซิเจนในเลือดที่ไปสู่สมองและอวัยวะที่สำคัญเป็นสาเหตุการตายในผู้ป่วยอุบัติเหตุ อย่าให้เกิดการอุดกั้นทางหายใจ และต้องให้มีการหายใจ (ventilation) อย่างเพียงพอ รวมทั้งการให้ออกซิเจนแก่ผู้ป่วย
การตายของผู้ป่วยจากปัญหาระบบทางเดินหายใจเกิดจากไม่สามารถสังเกตความผิดปกติและดูแลช่วยเหลือได้ เช่น การใส่ท่อหายใจผิดที่หรือเลื่อนหลุด รวมทั้งการสำลักอาหารเข้าหลอดลม
องค์ประกอบ
องค์ประกอบของการเกิดปัญหาด้าน Airway และ Breathing ต้องพิจารณาถึงสาเหตุ อาการและอาการแสดง ตลอดจนการวินิจฉัยที่ถูกต้องรวดเร็ว
Airway
1.Recognition of airway obstruction
– Tachypnea หายใจเร็วเป็นอาการแสดงลำดับแรกที่พบได้จะต้องประเมินซ้ำดูเป็นระยะว่าผู้ป่วยจะมีการหายใจเพียงพอหรือไม่
– การเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้ตัว ซึ่งจะทำให้เพิ่มความเสี่ยงและเกิดอันตรายต่อการหายใจ ลิ้นอาจตกไปด้านหลัง อุดกั้นทางหายใจ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ดื่มแอลกอฮอล์หรือมีการบาดเจ็บที่ศีรษะ ได้ยาบางชนิด อาจมีเสมหะ เลือด หรือสำลักเศษอาหารเข้าหลอดลม ต้องให้ definite airway, ออกซิเจน และช่วยการหายใจ
– ผู้ป่วยที่มีการอุดกั้นทางหายใจทั้งหมด (totally obstructed airway) พบว่าทรวงอกจะไม่ยกขึ้น, มีอาการเขียวคล้ำ, หมดสติ เช่น สำลักก้อนอาหาร ผู้ป่วยจะจับบริเวณคอ ไม่มีเสียง และหมดสติอย่างรวดเร็ว อาจต้องทำ Hemlich maneouver2 ถ้ามีเศษอาหารใน oropharynx จะมีความเสี่ยงสูงที่จะสำลักเข้าหลอดลม ต้อง suction ทันที พร้อมกับจับผู้ป่วยตะแคงทั้งตัวมาด้านข้าง1
– ผู้ป่วยที่มีการอุดกั้นทางหายใจบางส่วน (partially obstructed airway) อาการจะขึ้นกับตำแหน่งและความรุนแรงของการอุดกั้น จะมีเสียง stridor, ผู้ป่วยมักจะนั่ง และใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ เสียง wheezy จะเป็น lower airway obstruction อาจทำให้เข้าใจผิดว่าเป็น asthma
– ผู้ป่วยที่มี thoracic injuries จะหายใจลำบาก ต้องตรวจดูว่ามี pneumothorax, tension pneumothorax หรือ flail chest หรือไม่
– ผู้ป่วย maxillofacial trauma ต้องให้การดูแลเรื่องทางหายใจอย่างรวดเร็ว การบาดเจ็บของ midface นำไปสู่ fracture dislocation ของ facial bones และอันตรายต่อ nasopharynx และ oropharynx ร่วมกับการมีเลือดออก, มีเสมหะ, ฟันหัก มีปัญหาต่อการหายใจ ผู้ป่วยที่มีกระดูก mandible หักทั้ง 2 ข้างจะเสียการยึดของกระดูก มีผลต่อการเปิดทางหายใจและเกิดการอุดกั้นได้เมื่อนอนหงาย
– ผู้ป่วยบาดเจ็บบริเวณคอ และการบาดเจ็บหลอดเลือดจะมีเลือดออกและเบียดทางหายใจได้เกิดการอุดกั้นได้ ถ้าใส่ท่อหายใจไม่ได้จะต้องใช้ surgical airway อย่างรีบด่วน กรณีที่มี disruption ของกล่องเสียงและหลอดลม อาจมีเลือดไหลเซาะเข้าเนื้อเยื่อบริเวณนั้น ควรต้องให้ definite airway โดยใส่ท่อหายใจด้วยความระมัดระวัง หรือ surgical airway
– ผู้ป่วยที่มี laryngeal trauma จะมีเสียงแหบ, subcutaneous emphysema และคลำได้ว่ามี fracture ของกล่องเสียง ถ้าจะต้องใส่ท่อหายใจ ควรใช้ flexible endoscopic-guided หรืออาจต้องเจาะคอฉุกเฉิน กรณีที่จำเป็นที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิตอย่างรีบด่วน อาจทำ cricothyroidotomy
– ผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง อาจเป็นสาเหตุทำให้มีการอุดกั้นทางหายใจจากลิ้นตก และหายใจไม่เพียงพอได้
ผู้ป่วยที่พูดได้ แสดงว่าไม่น่ามีอันตรายต่อทางหายใจและการหายใจ รวมทั้งเลือดไปเลี้ยงสมองปกติ ถ้าผู้ป่วยไม่ตอบสนองอย่างเหมาะสมและมีการปรับระดับความรู้ตัว น่าจะมีปัญหาเรื่องทางหายใจและการหายใจ
2.Signs of airway obstruction
อาการแสดงของ airway obstruction
– Look จากการดูผู้ป่วยจะมีอาการกระสับกระส่ายหรือซึม ซึ่งแสดงว่าอาจมีภาวะ hypoxia หรือ hypercarbia อาจพบ cyanosis โดยดูจากเล็บและรอบๆ ริมฝีปาก แสดงถึง oxygenation ไม่เพียงพอ อาจพบมีการใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจร่วมด้วย
– Listen จะได้ยินเสียงหายใจดังผิดปกติ เสียงกรน (snoring), เสียงสำลัก (gurgling) หรือ stridor แสดงถึงการอุดกั้นทางหายใจบางส่วนบริเวณคอหอย (pharynx) และกล่องเสียง (larynx) ถ้าเสียงแหบแสดงถึงการอุดกั้นบริเวณกล่องเสียง
– Feel คลำบริเวณหลอดลม เพื่อดูว่ามี thrill หรือไม่
Breathing
การหายใจ (breathing/ventilation) เป็นขบวนการนำอากาศที่มี O2 เข้าสู่ปอดเพื่อแลกเปลี่ยนให้ CO2 ถูกนำออกมาจากปอด การหยุดการหายใจอาจมาจาก airway obstruction หรือการกดการหายใจ เช่น จากยา narcotics ก็ได้ ผู้ป่วยอาจใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ, มีเหงื่อออก ไม่สามารถพูดจบประโยค อาจหายใจเร็ว มากกว่า 30 ครั้ง/นาที หรือช้าน้อยกว่า 6-8 ครั้ง/นาที paO2 < 60 mmHg, paCO2 > 60 mmHg2
3.Recognition problem of breathing
ต้องแน่ใจว่าผู้ป่วยมีทางหายใจที่เปิดโล่งซึ่งเป็นขั้นตอนแรกในการนำ oxygen สู่ผู้ป่วย จากนั้นดูการหายใจ ซึ่งการหายใจที่มีปัญหาอาจเกิดจาก airway obstruction หรือการเปลี่ยนแปลงในกลไกการหายใจ (ventilatory mechanics) หรือการกดระบบประสาทส่วนกลาง(CNS)ต้องตรวจดูว่ามี chest trauma เช่น กระดูกซี่โครงหัก ซึ่งทำให้หายใจลดลงและนำไปสู่ hypoxia หรือคนแก่ที่มีโรคทาง pulmonary dysfunction อยู่ก่อน, intracranial injury หรือ cervical spine injury เหล่านี้ทำให้หายใจลำบาก
4.Signs of inadequate ventilation
อาการแสดงของการหายใจไม่เพียงพอ1,3
– Look ดูการเคลื่อนไหวของทรวงอก 2 ข้างเท่ากันหรือไม่, เพียงพอหรือไม่ สังเกต flail chest ทรวงอกจะยกไม่เท่ากัน นอกจากนี้ถ้าผู้ป่วยหายใจแรงอาจเกิดจากขาด O2 ต้องดูว่าผู้ป่วยมี cyanosis, chest injury หรือใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจด้วยหรือไม่ ระวังการหายใจเร็วอาจเกิด air hunger
– Listen ฟังเสียงอากาศที่เข้าปอดทั้ง 2 ข้าง ว่าลดลงหรือไม่ได้ยิน อาจมีปัญหาจากการบาดเจ็บของทรวงอก
– การใช้ pulse oximeter เพื่อดู oxygen saturation และ peripheral perfusion แต่มิได้ดู ventilation ว่าเพียงพอหรือไม่
– Feel ตรวจดู tracheal shift กระดูกซี่โครงหัก subcutaneous emphysema, pneumothorax หรือ hemothorax หรือไม่
การบริหารจัดการ (Management)1,3
ต้องให้มี patency of airway และ adequate ventilation ให้ออกซิเจนและ monitor pulse oximeter สิ่งที่สำคัญคือต้องมี C-Spine protection โดย in-line manual immobilization ทั้งในการถอดหมวกกันน้อคหรือใส่ท่อหายใจ รวมทั้งการทำ surgical airway
ผู้ป่วยที่มี facial fracture อาจมี cribiform plate fracture ร่วมด้วย การใช้ rigid suction เป็นสิ่งที่จำเป็น เพราะถ้าใช้ soft suction catheter อาจผ่านเข้าสู่ cranial vault ได้
ถ้าผู้ป่วยมี air way obstruction เช่น จาก foreign body ห้าม ให้ยา sedation ทางหลอดเลือดดำเด็ดขาด
Airway management
5.Chin lift ดึงคางขึ้นไปทางด้านหน้าโดยไม่ทำ hyperextension ของคอ
6.Jaw thrust จับมุมคาง 2 ข้างขึ้นไปข้างหน้า
7.Oropharyngeal airway เลือกขนาดที่เหมาะสม เพื่อไม่ให้ดันลิ้นไปข้างหลังไปอุดทางหายใจ ไม่ใช้ในผู้ป่วยที่รู้ตัว เพราะจะขย้อน อาเจียนและสำลัก การใส่ให้หงาย airway ขึ้นแล้วผ่านไปถึงเพดานอ่อน จึงหมุนกลับ 180O ให้อยู่หลังลิ้น และดันลิ้นมาข้างหน้า ในเด็กจะไม่ใช้การใส่วิธีนี้ เพราะการหมุน airway อาจอันตรายต่อปากและ pharynx
8.Nasopharyngeal airway ใส่ผ่านจมูกสู่ nasopharynx ใช้ในผู้ป่วยที่พอรู้ตัว ผู้ป่วยจะทนได้ดีกว่า และไม่ค่อยอาเจียน ต้องตรวจสอบรูจมูกที่จะใส่ว่าไม่มีการอุดตัน และต้องหล่อลื่น airway ที่จะใส่
